Falla Cardiaca Actualizacion 2009

La insuficiencia cardiaca congestiva es un síndrome que resulta de la alteración de la función de la bomba  ventricular izquierda, caracterizado por un impedimento del vaciamiento ventricular izquierdo o del llenado del mismo. Son síntomas típicos la disnea, el edema y en estados más avanzados, la disfunción orgánica.

  Recientemente –dice Daniel Cai en la Revista Costarricense de Cardiología- se la ha clasificado como  insuficiencia cardiaca de disfunción sistólica o de disfunción diastólica. En la primera situación, la fracción de eyección está disminuida, a veces severamente. Procedimientos especializados como la electrocardiografía de doce derivaciones, la medición de péptido auricular natriurètico o la ecocardiografìa bidimensional Doppler   transtoràcica, están lejos de la valoración diagnóstica que de esta común patología puede hacer un médico general, pero pueden ser de utilidad en la detección precoz de la disfunción sistólica.

La falla cardiaca afecta 4.8 millones de personas en los Estados Unidos, y su prevalencia se acerca a 6-10% en pacientes mayores de 65 años, o entre 1.5 a 2 % en la población general. Se presentan unos 400 mil a 700 mil casos nuevos por año, y cerca de 20 millones de pacientes sintomáticos  desarrollarán síntomas en los próximos cinco años.

En los Estados Unidos se producen unos 3.5 millones de hospitalizaciones por año, siendo la primera causa en pacientes mayores de 65. Además, un tercio de pacientes hospitalizados por falla cardiaca son reingresados al hospital en los siguientes 90 días, y el costo es el doble en comparación con pacientes con cáncer, lo cual denota su importancia para el sistema de salud de una población. Unas 250 mil personas mueren por año como consecuencia directa o indirecta de la insuficiencia cardiaca;  el riesgo de muerte es 5-10% por año en pacientes con síntomas leves, y hasta de 30 a 40% en casos de enfermedad avanzada.

Debido a que la causa más frecuente de  insuficiencia cardiaca congestiva es la cardiomiopatía isquémica, el manejo incluye medidas de intervención sobre los factores clásicos de riesgo coronario, la reperfusión y por consiguiente la disminución del riesgo de una nueva lesión. Clásicamente se debe mantener el balance de líquidos, controlando la ingesta de sodio y de agua. La actividad física debe regularse de acuerdo a la disfunción existente, y se deben tomar medidas preventivas como las vacunaciones contra influenza y neumococo. En algunos pacientes será necesario tratar arritmias, anticoagular y manejar la angina, y en general se deben evitar medicamentos tipo pro arrítmico (en arritmias ventriculares sintomáticas), los AINE y  la mayoría de los calcio-antagonistas. Los pacientes con disfunción ventricular reciente o antigua deben tratarse con inhibidores de la ECA y beta bloqueadores. El uso de digitálicos es menos frecuente desde que se dispone de inhibidores de la enzima convertidora,  están más recomendados en la insuficiencia cardiaca que cursa con fibrilación auricular, y muy poco en los pacientes con cor pulmonale. Los diuréticos siguen siendo  una terapia definitiva para estos casos. El uso combinado de beta bloqueadores con IECA muestra beneficios aditivos.

Desde que apareció el propanolol a finales de la década de los años sesenta, y cuando era común la prescripción de dosis relativamente altas, la insuficiencia cardiaca era una contraindicación clásica. En los últimos años se ha empezado a  recomendar el uso de algunos nuevos betabloqueadores, del tipo de  metoprolol, bisoprolol o carvedilol. Guías clínicas como la británica NICE recomiendan comenzar su uso en forma lenta, y continuarlos también de manera lenta (British Medical Journal). Antes de iniciar tratamiento con beta bloqueadores, se debe asegurar que la dosis de diuréticos es óptima. La mejoría sintomática se observa 2 a 3 meses después del inicio con ésta droga, sin embargo, a pesar de no haber mejoría sintomática en este período el riesgo de progresión de la enfermedad disminuye.

A pesar de que varios beta-bloqueadores han mostrado ser efectivos en series clínicas controladas, solo carvedilol ha sido aprobado por la FDA para el manejo de la insuficiencia cardiaca. Sobre este último compuesto han aparecido algunas publicaciones recientes (número 9377 de la revista Lancet)  en relación con los estudios Comet y Christmas. La hipótesis de las ventajas de bloqueadores no selectivos sobre los selectivos fue evaluada por el estudio COMET (ensayo europeo carvedilol o metoprolol), con más de 3 mil pacientes por 4 años; este estudio, realizado por el Instituto Nacional Británico de Corazón y Pulmón, asignó dos dosis diarias de sendos grupos con carvedilol 25 mg o metoprolol 50 mg, saliendo favorecido el primer beta-bloqueador con una esperanza de vida de 8 años (versus 6.6 del segundo), habiendo fallecido en cinco años 34% de los pacientes del primer grupo y 40% de los del segundo. En el CHRISTMAS., estudio también inglés, se comparó de manera aleatoria por seis meses un total de 387 pacientes, con carvedilol o placebo.

Estos enfermos tenían insuficiencia cardiaca de origen isquémico, con grado variable de miocardio hibernante.

 La fracción de eyección ventricular izquierda mejoró con el fármaco pero no con el placebo, y el incremento fue mayor si tenían más hibernación y/o isquemia. Esta excelente respuesta podría evitar en algunos de estos casos una revascularizaciòn invasiva. A pesar de que hay evidencia del beneficio que ofrecen los betabloqueadores en falla cardiaca, sólo a una tercera parte de los pacientes potenciales se les prescribe esta terapia antagonista.